据一份验尸报告显示，一名40岁的有学习障碍的男子在他父亲死于家中四天后被发现躺在他父亲身边。

　　在赫尔和东约克郡助理验尸官爱德华·斯蒂尔的一份报告中，详细介绍了大卫·洛奇是如何被他的妹妹发现严重脱水的，这应该从他随后在医院的死亡中吸取教训。

　　在报告中，斯蒂尔先生说：“洛奇先生有学习障碍，由他的父亲照顾，不幸的是，他在家里去世了。

　　由于无法寻求帮助，洛奇在父亲身边躺了长达四天，直到被另一名家庭成员发现。

　　“他于2022年1月12日被送往赫尔皇家医院，并于2022年1月13日上午不幸去世。

　　“洛奇先生当时正在接受脱水治疗，死于双侧肺炎。”

　　斯蒂尔先生说：“没有进行胸部检查，错过了转移到重症监护病房的机会。”

　　验尸官将他的报告发送给了赫尔大学教学医院NHS信托，NHS英格兰和护理质量委员会。

　　去年12月的一项调查得出的结论是，洛奇死于“被忽视导致的自然原因”。

　　该报告包括对在医院无法用语言交流的人的疼痛没有得到准确评估的担忧，以及在急诊科对有肺炎风险的学习障碍成年人没有进行包括胸部检查在内的基本检查的担忧。

　　斯蒂尔先生说，一名独立专家告诉调查人员，应该进行彻底的检查，在洛奇先生变得焦躁不安后，给他服用了镇定剂，有机会这样做。

　　他补充说：“主治医生一致认为，洛奇先生的病例应该高度怀疑是肺炎，这是导致学习障碍患者死亡的主要原因之一。”

　　“法庭听取了证据，证明洛奇先生没有进行胸部检查，因为他没有表现出任何呼吸窘迫的迹象。”

　　在去年12月的调查之后，洛奇的家人表示，他在赫尔出生并长大，是三个孩子中的一个。

　　他生来就有学习障碍、构音障碍——这意味着他不能用语言说话——和运动障碍。

　　洛奇成年后被登记为盲人，随后被诊断为自闭症。

　　他的家人说，在2017年接受牙科治疗后，他因肺炎长期接受重症监护，失去了站立或行走的能力，成为了轮椅使用者。

　　他的家人在12月的声明中说：“大卫克服了一生的挑战，尤其是健康和社会护理专业人士的态度，他们不理解一个人不会说话并不意味着他们不能思考和感受。”

　　“大卫是最勇敢的兄弟、儿子和叔叔，但他在生命最后的日子里所忍受的是难以想象的。

　　“调查结果显示，对大卫的照顾如此不合格，这令人震惊。首先，大卫是一个人，但那些治疗他的人忘记了这一点。”

　　赫尔大学教学医院NHS信托基金会的一位发言人说：“我们向洛奇先生的家人致以最深切的哀悼。

　　“我们一直在努力了解流程可以改进的地方，并将在适当的时候对验尸官做出回应。”