珀斯一名年轻母亲在生下一对双胞胎后出院几小时后死亡，对此事的第二次调查发现，医院在让她出院前没有按照规定行事。

　　但报告得出的结论是，这一失败仍然不是导致莫妮卡·曼恩死亡的原因。

　　她的丈夫桑迪普·曼恩(Sandeep Mann)在妻子5月15日从菲奥娜·斯坦利医院出院后的第二天去世，现在是新生儿和他6岁儿子的唯一主要照顾者。

　　在孩子出生后的几天里，莫妮卡一直抱怨腹痛。

　　一个由资深医生组成的小组在一份初步的重大事故调查报告中得出结论，没有医疗服务问题导致了她的死亡。

　　然而，曼恩要求进行二次调查，一个新的小组发现，在莫妮卡被解雇之前，工作人员没有按照他们应该做的去做。

　　莫妮卡被认为是高风险患者，因为她患有风湿性心脏病，心脏中有一个机械二尖瓣，这使得她成为西澳州每年大约五名有这种瓣膜的人之一。

　　新报告称:“在婴儿出生之前，这名患者一直被视为高危患者，但在分娩后，她的需求没有得到工作人员的满足。”

　　“她会按门铃，但没有回应，她的家人不得不去服务台告诉工作人员她需要照顾。种族主义导致了这种缺乏关注吗?

　　“患者抱怨疼痛，我们用镇痛剂(用于管理和治疗疼痛的药物)治疗，但工作人员对疼痛没有反应。对疼痛的进一步调查，包括扫描和x光检查都没有进行。”

　　报告指出，该病房的床位占用率只有58%，当时医护人员也很充足。

　　还注意到，产后护理计划要求在病人出院前至少观察8小时，但莫妮卡最后一次观察是在她出院前14小时。

　　出院前还应注意其他生命体征，产科顾问医师的复查“可能是有用的，并可能促使进一步讨论和可能调查患者的抱怨，即她躺在床上不舒服”。

　　但尽管有这些发现，报告仍然得出结论，没有医疗服务问题导致莫妮卡的死亡。

　　倡导者苏雷什·拉詹(Suresh Rajan)强调了导致珀斯儿童医院艾西瓦娅·阿斯瓦特(Aishwarya Aswath)死亡的系统性缺陷，他说，该州的卫生系统迫切需要一个独立的机构来审查案件，比如新南威尔士州的卫生保健投诉委员会(health Care Complaints Commission)。

　　他说:“这份报告的主要问题是，这是卫生部门审查卫生部门，然后我们应该相信他们的判断。”

　　“验尸官的报告还没有公布，你怎么能说你对莫妮卡的死没有责任呢?”

　　“她说她从第一天起就很痛苦，他们一直给她服用曲马多。”

　　拉詹说，桑迪普和他6岁的儿子现在正在接受文化上合适的悲伤咨询，社区也团结起来支持他们。

　　拉詹说:“这个男孩一直在问，妈妈的死是不是他的错，因为他想要兄弟姐妹。”

　　“这是令人难以置信的悲剧，令人心碎。”

　　拉詹说，莫妮卡的家人正在寻求法律建议，并敦促验尸官公布莫妮卡死因的调查结果，并表示没有理由需要超过五个月的时间才能完成。

　　总理罗杰·库克表示，任何不良临床结果都已经由独立机构进行了彻底调查。

　　他说:“我还没有就(设立独立卫生监察员的)提议或对莫妮卡·曼恩经历的新调查进行评估，但很明显，我想把事情搞清楚。”